Fallbericht Multihole-Stents

Erfahrungen mit innovativem Hybridstent in einer kleinen Fallserie

Ein Artikel von:

Priv.-Doz. Dr. med. Torsten Voigtländer

Internist, Gastroenterologe, oberärztlicher Bereichsleiter Endoskopie

Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie

Carl-Neuberg-Str. 130625 Hannover, Deutschland

voigtlaender.torsten@mh-hannover.de

Exemplarische Darstellung des neuen BMCL-Stents unmittelbar nach der Implantation

Patienten mit Gallengangsstenose stellen eine Herausforderung an den klinisch tätigen Gastroenterologen dar. Die ableitenden Gallengänge gliedern sich in einen intrahepatischen, perihilären und einen extrahepatischen Teil. Bei einer Engstelle im Gallengang, die den Abfluss der Gallenflüssigkeit beeinträchtigt und zu einer konsekutiven Gallengangserweiterung führt, spricht man von einer Gallengangsstenose. Ätiologisch unterscheidet man benigne und maligne Gallengangsstenosen, die unterschiedliche diagnostische und therapeutische Ansätze erfordern. Die häufigsten Ursachen von Gallengangsstenosen sind in Tabelle 1 zusammengestellt.

Die Therapie von Gallengangsstenosen ist die Domäne der endoskopisch retrograden Cholangiografie (ERC). Die ERC kann als definitive endoskopische Therapie, als Überbrückung zu einer Operation oder im palliativen Setting Anwendung finden. Von besonderer Bedeutung ist die Implantation von selbst expandierenden Metallstents (SEMS), die bei therapierefraktären benignen und malignen Stenosen eingesetzt werden können.

Tabelle 1: Die häufigsten Formen einer Gallengangsstenose unterteilt nach benigner und maligner Genese. Ltx: Lebertransplantation

Die Öffnungen im Cover unmittelbar vor Insertionsstelle des Stents in die Papille gewährleisten den Galleabfluss bei zwei Patienten

Weitere Einsatzgebiete umfassen die Anlage bei Gallengangsverletzungen oder -leckagen. Ein häufiges Problem der SEMS-Anlage ist, insbesondere bei beschichteten SEMS, die Stentmigration bzw. -dislokation [1, 2]. In dieser Fallserie wird die Anwendung des innovativen BMCL-Stents beschrieben. Bei diesem komplett beschichteten Stent ist das Cover an diversen Stellen mit Öffnungen versehen, sodass es sich um eine Hybridversion aus beschichtetem und unbeschichtetem Stent handelt. Die eingearbeiteten Öffnungen sollen zu einem partiellen Einwachsen des Stents beitragen, sodass es seltener zu einer Stentdislokation kommt. Aufgrund des lediglich punktuellen Einwachsens des Stents, ist die Entfernbarkeit weiterhin gegeben. Gleichzeitig ist die Drainage des Ductus cysticus über die Öffnungen des Stents möglich.

Nach problemloser Stententfernung mit der Fasszange weisen die BMCL-Stents an den kritischen Öffnungsstellen keine Obstruktionen auf

Positive Behandlungsserie: Hybridstents erfolgreich zu platzieren und zu entfernen


Im Zeitraum 06/2019 bis 06/2020 wurde der BMCL-Stent in unterschiedlichen Längen bei 12 Patienten implantiert. Der technische Erfolg der SEMS-Anlage betrug 100 % (12/12) ohne Auftreten von Komplikationen. Häufigste Indikation war die therapierefraktäre benigne Gallengangsstenose bei rezidivierendem Steinabgang (n = 5) bzw. bei chronischer Pankreatitis (n = 4). Bei sechs Patienten wurde bereits im Vorfeld ein komplett beschichteter SEMS gelegt, der bei vier Patienten disloziert war. Die weiteren Indikationen umfassten eine Gallengangsleckage am Resektionsrand nach Hemihepatektomie links mit distaler Gallengangstaillierung (n = 1) sowie das Einbringen des BMCL-Stents über einen transgastralen Gallengangszugang (BPD-Stent) bei Stenose im Hepatikusgabelbereich (n = 1, Patientenwunsch der Stententfernbarkeit). Ein weiterer Stent wurde einem Patienten mit diffuser Blutung aus biliären Varizen (n = 1) eingelegt. Abbildung 1 zeigt beispielhaft den Stent direkt nach Implantation.

Deutlich sichtbare Ablagerungen im Querschnitt des BMCL-Stents

Der Stent wurde nach drei bis sechs Monaten bei neun von zehn Patienten problemlos entfernt. Die Stententfernung wurde mit einer konventionellen Fasszange durchgeführt. Bei dem Patienten mit transgastral eingebrachtem Stent wurde im weiteren Verlauf eine Hepatikusgabelresektion durchgeführt. Im Beobachtungszeitraum wurde keine Stentdislokation detektiert. Bei zwei Patienten (rezidivierender Steinabgang) zeigte sich das distale Stentende im Duodenum nach drei bis vier Monaten deutlich obstruiert, wobei der Galleabfluss bei diesen Patienten durch die Öffnungen im Cover unmittelbar vor Insertionsstelle des Stents in die Papille gewährleistet wurde (Bild 2). Dieser Stentbereich war von der Obstruktion/Ablagerung von lithogenem Material nicht komplett betroffen (Bild 3). Im Querschnitt des Stents ist deutlich zu erkennen, dass es im Stentlumen zu einer deutlichen Ablagerung von Sludge und Konkrementmaterial mit subtotalem Verschluss gekommen ist (Bild 4). Bei den weiteren Patienten zeigte sich keine vergleichbare Veränderung des Stents. Bei dem Patienten mit Gallengangsleckage am Resektionsrand wurde der BMCL-Stent bei distaler Gallengangstaillierung gelegt, um den Galleabfluss zu verbessern. Über den liegenden SEMS wurde ein Plastikstent nach intrahepatisch gelegt (Bild 5). Nach drei Monaten wurden die Stents problemlos gezogen ohne Nachweis für ein persistierendes Galleleck.

Platzierung des BMCL-Stents bei distaler Gallengangstaillierung zwecks Drainageverbesserung

Klinische Erfahrung: Erweiterung des Stentportfolios und der individualisierten Therapie


Zusammenfassend ist die Anlage des BMCL-Stents anwenderfreundlich und war in dieser kleinen Fallserie komplikationslos. Das innovative Stentdesign scheint die Positionstreue des Stents zu unterstützen. Ohne das Vorhandensein der Öffnungen hätte es bei kompletter Stentobstruktion zum Auftreten Cholestase-assoziierter Symptome bei Patienten mit rezidivierendem Steinabgang kommen können. Da es sich hier um kein kontrolliertes Studiensetting handelt, ist nicht abschließend zu beurteilen, ob das Stentdesign mit den Poren durch die veränderte Gallendrainage die Ablagerung von lithogenem Material im Stent und somit den Stentverschluss fördert. Diese Fragestellung wird in weiteren Untersuchungen evaluiert. Nichtsdestoweniger erweitert der innovative BMCL-Stent das vorhandene Stent-Portfolio und hilft eine individualisierte, Patienten-adaptierte Therapie zu ermöglichen.

Literatur

  • [1] Seo DW, et al. Covered and uncovered biliary metal stents provide similar relief of biliary obstruction during neoadjuvant therapy in pancreatic cancer: a randomized trial. Gastrointest Endosc. 2019; 90(4): 602-612
  • [2] Xinjing Zhang, et al. Effect of covered self-expanding metal stents compared with multiple plastic stents on benign biliary stricture: a meta-analysis. Medicine 2018; 97(36):e12039.

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