ERCP - Das Kurzdrahtsystem in der klinischen Praxis
Beitrag zu einem viel diskutierten Thema bei der klassischen ERCP

Ein Artikel von: Prof. Dr. med. Kilian Weigand

Leitender Oberarzt

Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I Universitätsklinikum Regensburg (AöR)

Franz-Josef-Strauß-Allee 11

93053 Regensburg, Deutschland

kilian.weigand@ukr.de

Der Führungsdraht ist sicherlich das wichtigste Werkzeug bei der klassischen ERCP. Seit langem ist klar, dass die Kanülierung der nativen Papille mit Draht der Kanülierung nach kontrastmittelgestützter Darstellung signifikant überlegen ist. Dies sowohl im Hinblick auf die erfolgreiche Kanülierung als auch zur Reduktion der Post-ERCP-Pankreatitisrate [1]. Der richtige Führungsdraht ist daher auch eines der am meisten diskutierten Themen bei der klassischen ERCP. Es gibt ihn gerade oder gebogen, in unterschiedlichen Stärken, mit unterschiedlichen Beschichtungen und Markierungen, aber auch in unterschiedlichen Längen. Dabei unterscheidet man prinzipiell das Langdrahtsystem vom Kurzdrahtsystem. Der Hauptunterschied dabei ist die Tatsache, dass beim Langdrahtsystem ein Katheterwechsel erfolgen kann, während die Endoskopieassistenz jederzeit Zugriff auf den Draht hat. Im Gegensatz dazu wird beim Kurzdrahtsystem bei einem Katheterwechsel der Draht am Endoskop fixiert und es ist kein stetiges Nachschieben des Drahtes durch die Endoskopieassistenz nötig. Dadurch ist eine Reduktion der Drahtlänge von über 420 cm auf unter 270 cm möglich.


Welche Kurzdrahtsysteme gibt es?


Das Kurzdrahtsystem wurde erst möglich durch die Entwicklung von Fixiermöglichkeiten des Führungsdrahtes. Nur durch die Fixierung kann ein Katheterwechsel auch unter Aufgabe der manuellen Kontrolle des Drahtes sicher erfolgen. Dabei gibt es zwei Möglichkeiten der Fixierung des Drahts. So kann dieser am Eingang zum Arbeitskanal des Endoskops durch angesetzte externe „Locking - Devices“ fixiert werden. Hier gibt es zwei Systeme. Zuerst wurde das RX-System von der Firma Boston Scientific 1999 auf den Markt gebracht [2, 3]. Es folgte 2004 das Fusion-System der Firma Cook Medical [3].Demgegenüber brachte die Firma Olympus 2005 mit dem V-System eine neue Fixiermöglichkeit des Drahtes heraus [3, 4]. Hierbei wird der Draht direkt am distalen Ende des Endoskops mit dem Albarran-Hebel fixiert. Durch die spezielle V-förmige Kerbe können hier unproblematisch zwei Drähte sicher fixiert werden. Durch die Fixierung direkt vor der Papille ist dabei die Sicherung des Drahtes im Gallengangsystem sehr gut kontrolliert. Sobald der Katheter im Endoskop ist, kann die Fixierung erfolgen, was gerade auch bei ungünstiger Geräteposition eine sehr gute Stabilität gibt. Alle aktuell erhältlichen Duodenoskope von Olympus besitzen diesen einzigartigen Mechanismus. Auch mit den neuen Duodenoskopen der Firmen Fujinon und Pentax können Drähte mit dem Albarran-Hebel fixiert werden.

Vorteile des Kurzdrahtsystems aus wissenschaftlicher Sicht


Aufgrund der deutlich reduzierten Drahtlänge und der Fixiermöglichkeit des Drahtes erscheinen einige Vorteile des Kurzdrahtsystems sehr plausibel [5]: Durch den kürzeren Draht reduziert sich die Zeit, die man benötigt, um einen Katheter auszuwechseln oder auch um einen Stent einzubringen. Dadurch reduziert sich die Untersuchungszeit und somit auch die notwendige Sedierung. Mit dem Einklemmen des Drahtes lässt sich auf die Durchleuchtung verzichten und somit auch die Strahlenbelastung reduzieren. Es ergibt sich eine höhere Stabilität und Kontrolle des Drahtes durch den Endoskopiker. Dadurch verringert sich spekulativ das Trauma an der Papille und das Risiko der Entwicklung einer Post-ERCP-Pankreatitis. Diese von Draganov PV et al. aufgestellten Vorteile wurden inzwischen in einigen wissenschaftlichen Studien untersucht [5-7]. Zusammengefasst ergeben diese Studien alle eine signifikante Reduktion der Zeit für den Wechsel eines Katheters über den Führungsdraht, eine verkürzte Zeit für die Applikation eines Stents sowie eine Verkürzung der totalen Untersuchungsdauer. Nur eine dieser Studien hat die Durchleuchtungszeit gemessen, auch hier zeigte sich eine signifikante Reduktion der Strahlenbelastung, was bei den anderen Studien aber vermutlich auch der Fall gewesen wäre aufgrund der reduzierten Wechseldauer. Die Erfolgs- und Komplikationsraten waren in den Studien zwischen Lang- und Kurzdrahtsystem nicht unterschiedlich. Auch war die sichere Positionierung des Drahtes im Gallengangsystem beim Kurzdrahtsystem nicht schlechter als beim Langdrahtsystem.

Vorteile des Kurzdrahtsystems aus ärztlicher Sicht


Wir verwenden fast ausschließlich das Kurzdrahtsystem mit der Fixierung durch die V-Kerbe am Albarran-Hebel. Aus ärztlicher Sicht ergeben sich hier mehrere Vorteile. Die größten sind sicherlich die oben erwähnte und wissenschaftlich belegte verkürzte Dauer beim Katheterwechsel, bei der gesamten Untersuchung und die Einsparung an Durchleuchtungszeit. Im Gegensatz zu der externen Fixierung des Drahtes am Biopsiekanal des Endoskops ergibt sich aus unserer Sicht eine deutlich höhere Stabilität durch die Drahtfixierung direkt vor der Papille. Auch zwei Drähte lassen sich tatsächlich unproblematisch parallel fixieren. Es ist zudem kostengünstiger, da der entsprechende Albarran-Hebel im Duodenoskop verbaut ist und kein zusätzliches Material, das „Locking-Device“, gekauft werden muss, um den Draht zu fixieren. Beim Kurzdrahtsystem mit der Fixierung am Albarran-Hebel können insbesondere auch Katheter verwendet werden, bei denen der Draht weiterhin am Handgriff des Katheters und nicht seitlich ausgeleitet wird, was notwendig ist, um ein externes Fixieren des Drahtes am Arbeitskanal zu ermöglichen. In der klinischen Praxis ist dies häufig mit einem Austreten von Galle am Arbeitskanal verbunden, was ungünstig ist. Ein weiterer Vorteil ist, dass nur durch die Verwendung von Kathetern mit zentraler Drahtführung ein Entfernen und wieder Einführen des Drahtes bei einem im Gallengangsystem einliegenden Katheter möglich ist. Dies kann gerade bei schwieriger Papille ein sehr großer Vorteil sein, wenn zum Beispiel von einem geraden auf einen gebogenen Draht gewechselt werden soll. Wir gewinnen darüber hinaus häufig Galle über einen einliegenden Katheter, was ebenfalls nur so möglich ist. Die Sorge, dass der Draht im Katheter klebt und die distale Albarran-Fixierung, insbesondere bei älteren Endoskopen, nicht hält und somit der Draht verloren geht, ist praktisch nie der Fall. Zwar kann das Problem durchaus auftreten, durch ein Spülen des Katheters mit NaCl 0,9 %, die sogenannte „Float the wire“ Technik, kann eigentlich immer der Katheterwechsel ohne Drahtverlust erfolgen.

Vorteile des Kurzdrahtsystems aus pflegerischer Sicht


Auch aus pflegerischer Sicht ist das Arbeiten mit dem Kurzdraht ein deutlicher Vorteil. Die verkürzte Untersuchungsdauer und Katheterwechseldauer wurden bereits erwähnt. Auch die Handhabung des über 2 Meter kürzeren Drahtes ist deutlich einfacher und ein keimarmes Arbeiten deutlich erleichtert gegenüber einem Langdraht. Dadurch ist auch das Abwischen und das Befeuchten des Drahtes besser möglich. Die Gefahr von Kontamination mit Galle oder Blut ist verringert, und auch das Einfädeln anderer Katheter oder von Endoprothesen oder Stents verläuft deutlich einfacher. Die Fixierung am Albarran-Hebel hat überdies für die Assistenz den Vorteil, dass die Mitarbeit bei der Drahtführung weiter klar bei der Assistenz liegt und somit die Teamarbeit besser ist. Insgesamt kann sich die Endoskopieassistenz besser auf die Katheter konzentrieren, da keine aufwändige Handhabung des Drahtes mit kontinuierlichem Auf- und Abrollen notwendig ist. Dadurch ist das Arbeiten mit dem Kurzdraht auch für neue Mitarbeiter in der Endoskopieassistenz deutlich schneller erlernbar.


Kurz und präzise


Zusammengefasst ist das Kurzdrahtsystem mit der Fixierung des Drahtes am Albarran-Hebel, wie zum Beispiel mit dem V-System der Firma Olympus, eine sichere Methode der ERCP. Mit dem Kurzdrahtsystem reduziert sich die Dauer der Gesamtuntersuchung, die Zeit für einen Katheterwechsel und die notwendige Durchleuchtungszeit. Dies alles ohne eine Reduktion der Erfolgsaussicht der Untersuchung oder eine höhere Rate an Dislokationen des Führungsdrahtes. Daneben bietet das Kurzdrahtsystem für den Untersucher und die Assistenz noch einige weitere Vorteile, wie z. B. die Unterstützung der Assistenz beim hygienischeren Arbeiten.

Literatur

  • [1] Lella, F., et al., A simple way of avoiding post-ERCP pancreatitis. Gastrointest Endosc, 2004. 59(7): p. 830-4.
  • [2] Farrell RJ, Howell DA, Pleskow DK, New technology for endoscopic retrograde cholangiopancreatography: improving safety, success, and efficiency. Gastrointest Endosc Clin N Am, 2003. 13(4): p. 539-59.
  • [3] Reddy SC, Draganov PV, ERCP wire systems: the long and the short of it. World J Gastroenterol, 2009. 15(1): p. 55-60.
  • [4] Joyce, A.M., et al., Multicenter comparative trial of the V-scope system for therapeutic ERCP. Endoscopy, 2006. 38(7): p. 713-6.
  • [5] Draganov, P.V., et al., Prospective randomized blinded comparison of a short-wire endoscopic retrograde cholangiopancreatography system with traditional long-wire devices. Dig Dis Sci, 2010. 55(2): p. 510-5.
  • [6] Papachristou, G.I., et al., Endoscopic retrograde cholangiopancreatography catheter and accessory exchange using a short hydrophilic guide wire: a prospective study. Endoscopy, 2006. 38(11): p. 1133-6.
  • [7] Roberto Di Mitri, et al., Single versus two-operator endoscopic biliary cannulation technique: a multicenter matched-case analysis. Minerva Chir, 2017. 72(4): p. 302-310.

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