Auswege aus der Steinfalle

Beispielhaftes Steinmanagement von einem ERCP-Team

Ein Artikel von:

Doris Stiefenhöfer, Prof. Dr. med. Philip Hilgard, Dr. med. Sandra Blomeyer

Doris Stiefenhöfer

Pflegefachkraft für Endoskopie, Funktionsleitung der Abteilung Zentrum für Endoskopie und Diagnostik

Prof. Dr. med. Philip Hilgard

Chefarzt der Abteilung für Allgemeine Innere Medizin und Gastroenterologie

Medizinische KlinikEvangelisches Krankenhaus Mülheim a. d. Ruhr GmbH

Ein Haus der ATEGRIS GmbH

Wertgasse 30, 45468 Mülheim an der Ruhr, Deutschland

Dr. med. Sandra Blomeyer

Fachärztin für Innere Medizin und Gastroenterologie

MVZ Praxis am Grillo-Theater GmbH, Erster Hagen 26, 45127 Essen, Deutschland

Das Gallensteinleiden (Cholelithiasis) ist ein häufiges Krankheitsbild. In Deutschland liegt die Prävalenz bei ca. 15 bis 20 %, wobei Frauen doppelt so häufig betroffen sind. Allerdings bleiben 75 % der Betroffenen ohne Symptome und müssen nicht behandelt werden. In den westlichen Industrieländern ist die Inzidenz deutlich höher als beispielsweise in Asien oder Afrika. Die größten Risikofaktoren sind die sogenannten 6 F’s: fat, female, fair, fourty, fertile, family. Behandlungsbedürftige Komplikationen des Gallensteinleidens, welches sich zunächst meist nur als Cholezystolithiasis manifestiert, sind die Choledocholithiasis oder die Cholezystitis, die zügig behandelt werden sollten. Allein in Deutschland werden bis zu 190.000 Cholezystektomien pro Jahr durchgeführt.

Die Klinik läuft sehr unterschiedlich ab. 70 bis 80 % der Patienten sind asymptomatisch. Andere haben Druckschmerzen im rechten Oberbauch oder kolikartige Beschwerden. Schwere Verläufe, die teils mit einer Cholangitis einhergehen, äußern sich mit Ikterus, Fieber oder Schüttelfrost, Cholestasezeichen (Blut, Urin, Stuhl…), Gerinnungsstörungen oder einem septischen Schock. Im zweiten Schritt werden dann die Steine extrahiert, wenn die akute Infektsituation vorbei ist.

Steinextraktion mit Ballon

Warum entstehen Gallensteine?


Es besteht ein Ungleichgewicht zwischen den steinbildenden und steinlösenden Faktoren, dabei gibt es verschiedene Erkrankungen und o. g. Risikofaktoren, die zu einer vermehrten Steinbildung führen. Zu 90 % sind es Cholesterinsteine, dabei gibt es ein Überangebot von Cholesterin und ein Unterangebot von Gallensäuren, die dann zur Kristallisierung führen. Die anderen 10 % sind Calcium- bzw. Bilirubinsteine. Hier existiert das Lösungsungleichgewicht zwischen Gallensäuren, Lezithin und Calciumcarbonat oder Bilirubin.Die Indikation zur Therapie bei der Choledocholithiasis besteht vor allem dann, wenn der Patient Symptome hat, wie z.B. Schmerzen, Cholestase, Ikterus, eine Cholangitis oder eine akute biliär bedingte Pankreatitis.

Steinextraktion mit Körbchen

Welche Therapiemöglichkeiten besitzen wir?


Die erste und häufigste Möglichkeit ist – nach Papillotomie – die Steinextraktion mit dem Ballon und/oder Korb. Steine, die kleiner als 10 mm sind, können in der Regel mit dem Steinextraktionsballon komplett entfernt werden. Steine, die größer als 10 mm und kleiner als 15 mm sind, lassen sich alternativ gut mit dem Korb extrahieren. Wenn die Konkremente größer als 15 mm sind und flottieren, ist eine mechanische Lithotripsie vor deren Entfernung zu erwägen. Es ist ein kostengünstiges Verfahren, bei dem die Erfolgsrate zwischen 80 und 90 % liegt.

Mechanische Lithotripsie

Kontraindikationen für die mechanische Lithotripsie sind der impaktierte Stein oder Steine mit einem Durchmesser von mehr als 30 mm sowie auch, wenn das Verhältnis Stein zum Gang größer als 1 ist. Hier sollte man dann auf das EHL-Verfahren (EHL = elektrohydraulische Lithotripsie) oder die Lasertherapie zurückgreifen. Dafür wird ein Cholangioskop für die „Mother-Babyscope“-Technik benötigt. Weiterhin ist eine EHL-Sonde (P 3/3m/f mit dem Gerät Lithotron EL 27 compact) bzw. ein Holmium-YAG-Laser mit entsprechender Lasersonde notwendig. Bei letzterer Technik existieren Sicherheitsvorschriften, die in jedem Fall einzuhalten sind, wie z. B. eine Warnlampe an der Tür und Spezialbrillen zum Schutz der Augen. Für beide Verfahren wird eine kontinuierliche Kochsalzspülung benötigt.

Mechanische Lithotripsie

Eine weitere Möglichkeit, große Steine aus dem Ductus hepaticus communis (DHC) zu entfernen, ist die 3-Stufen-Ballondilatation der Papille (Ballonsphinkteroplastie). Damit wird das ungleiche Verhältnis zwischen DHC, distalem DHC und Papille wieder hergestellt.

Weitere Indikationen für die Ballonsphinkeroplastie sind eine Gerinnungsstörung oder ein erhöhtes Blutungsrisiko. Das Alter der Patienten spielt in der Auswahl des Verfahrens eine Rolle. Da diese Patienten aufgrund ihrer Vorerkrankungen und Medikation häufig ein höheres Blutungsrisiko haben, wäre auch hier ein Grund für eine Ballonsphinkteroplastie, die allerdings gegenüber der Papillotomie ein leicht erhöhtes Post-ERCP-Pankreatitisrisiko zeigt.

Ergebnis nach Ballonspinkteroplastie

Wann belässt man die Steine?


Bei asymptomatischen Patienten ohne erhöhte Cholestasewerte besteht keine zwingende Indikation zur sofortigen Konkrementextraktion. Bei solchen Patienten sollte eine Risikoabwägung unter Einschluss der Wahrscheinlichkeit, eine biliäre Pankreatitis zu entwickeln, erfolgen. Patienten mit einer Cholangitis und beginnender Sepsis auf dem Boden einer Choledocholithiasis profitieren häufig von einem zweizeitigen Vorgehen: Zunächst wird nach Papillotomie ein Plastikstent an den Steinen vorbei in den Gallengang gelegt, um rasch einen Abfluss für die eitrige Galle zu gewährleisten und den Patienten zu stabilisieren. Im zweiten Schritt werden dann die Steine extrahiert, wenn die akute Infektsituation vorbei ist.

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